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介護保険各種申請書関係
１ 新規・更新・区分変更などの認定申請を行う申請書です。
〇介護保険要介護・要支援認定申請書（新規・更新）
[Wordファイル／25KB] [PDFファイル／102KB]
〇介護保険要介護・要支援認定区分変更申請書
[Wordファイル／24KB] [PDFファイル／94KB]
〇内子町訪問調査連絡票
[Excelファイル／20KB] [PDFファイル／87KB]
〇申請時簡易調査
[Excelファイル／13KB] [PDFファイル／67KB]
２ 認定申請中（新規・更新・区分変更）に申請を取りやめる依頼書です。
〇介護保険要介護・要支援認定等申請取下依頼書
[Wordファイル／31KB] [PDFファイル／66KB]
３ 要介護（要支援）認定を受けている方がケアプラン作成依頼を行った際に行う届出書です。
〇居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
[Wordファイル／23KB] [PDFファイル／88KB]
〇介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書
[Wordファイル／25KB] [PDFファイル／99KB]
４ 介護認定を受けている方の認定情報をケアプラン作成事業所へ情報を開示する依頼書です。
〇要介護認定資料提供依頼書
[Wordファイル／18KB] [PDFファイル／81KB]
５ 被保険者証などを紛失または破損した場合、再交付をする申請書です。
〇介護保険被保険者証等再交付申請書
[Wordファイル／22KB] [PDFファイル／63KB]
６ ショートステイや施設入所の際、条件を満たせば食費と居住費等の軽減が受けられる申請書です。
〇介護保険負担限度額認定申請書
[Wordファイル／27KB] [PDFファイル／223KB]
７ 被保険者の住所地以外に介護保険関係書類を送付する登録を行う届出書です。
〇介護保険関係書類の送付先（登録・変更）届出書 [Excelファイル／26KB]
〇介護保険関係書類の送付先（登録・変更）届出書 施設入所者用 [Excelファイル／29KB]
８ 介護保険事業所が過誤を行うための依頼書です。
〇介護給付費過誤依頼書 [Excelファイル／18KB]
介護給付費過誤依頼書（記入例） [PDFファイル／124KB]
９ 高額介護合算療養費（高額療養介護合算（予防）サービス費）の支給を行う申請書です。
〇介護保険自己負担額証明書交付申請書（高額介護合算療養費）
[Wordファイル／32KB] [PDFファイル／196KB]
介護保険自己負担額証明書交付申請書 記入例 （高額介護合算療養費）
１０ 住宅改修費・福祉用具購入費の支給にかかる申請書です。
〇住宅改修支給申請書
[Wordファイル／17KB] [PDFファイル／113KB]
〇福祉用具購入費支給申請書
[Wordファイル／17KB] [PDFファイル／102KB]
〇住宅改修費・福祉用具購入費領収書貼付台紙 [Excelファイル／40KB]
〇住宅改修承諾書 [Wordファイル／15KB]
〇住宅改修費・福祉用具購入費受領委任状 [Wordファイル／35KB]
〇介護保険福祉用具・住宅改修受領委任払い申請書等
１１ 介護保険事業所への入退所があった際に、保険者へ通知する報告書です。
〇施設利用報告書（介護保険事業所用）
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