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地域密着型サービス事業者及び居宅介護支援事業者の指定等に関する各種様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2020年10月26日更新

地域密着型サービス事業者及び居宅介護支援事業者の指定等に関する各種様式

 地域密着型サービス、居宅介護支援事業所の開設、更新、変更等に係る申請書等を掲載しておりますので、どうぞご利用ください。

[地域密着型サービス・居宅介護事業所申請書等様式]

(第1号様式及び付表)
第1号様式 地域密着型サービス事業所・居宅事業所 指定申請書 [Excelファイル/30KB]

付表1_夜間対応型訪問介護事業所 [Excelファイル/21KB]

付表2-1_認知症対応型通所介護(単独型・併設型) [Excelファイル/23KB]

付表2-2_認知症対応型通所介護(共用型) [Excelファイル/24KB]

付表3_小規模多機能型居宅介護事業所 [Excelファイル/32KB]

付表4_認知症対応型共同生活介護事業所 [Excelファイル/25KB]

付表5_地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 [Excelファイル/23KB]

付表6_地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業所 [Excelファイル/29KB]

付表7_定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 [Excelファイル/22KB]

付表8_複合型サービス事業所 [Excelファイル/33KB]

付表9_地域密着型通所介護 [Excelファイル/19KB]

付表10_居宅介護支援事業所 [Excelファイル/21KB]

 

地域密着型サービス・居宅介護事業所申請書等様式(第1号様式及び付表)

様式名

付表1_夜間対応型訪問介護事業所 [Excelファイル/21KB]
付表2-1_認知症対応型通所介護(単独型・併設型) [Excelファイル/23KB]
付表2-2_認知症対応型通所介護(共用型) [Excelファイル/24KB]
付表3_小規模多機能型居宅介護事業所 [Excelファイル/32KB]
付表4_認知症対応型共同生活介護事業所 [Excelファイル/25KB]
付表5_地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 [Excelファイル/23KB]
付表6_地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業所 [Excelファイル/29KB]
付表7_定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 [Excelファイル/22KB]
付表8_複合型サービス事業所 [Excelファイル/33KB]
付表9_地域密着型通所介護 [Excelファイル/19KB]
付表10_居宅介護支援事業所 [Excelファイル/21KB]

地域密着型サービス・居宅介護事業所申請等様式(第2号~第5号)

様式名
第2号様式 変更届出書 [Excelファイル/23KB]
第2号の2様式 再開届出書 [Excelファイル/21KB]
第3号様式 廃止・休止届出書 [Excelファイル/24KB]
第4号様式 指定辞退届出書 [Excelファイル/23KB]
第5号様式 指定更新申請書 [Excelファイル/26KB]
指定地域密着型サービス・居宅介護事業所等_添付書類一覧及び様式
様式名
(地)様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/17KB]
(地)様式2_管理者経歴書 [Excelファイル/17KB]
(地)様式3_平面図 [Excelファイル/12KB]
(地)様式4_設備等一覧表 [Excelファイル/12KB]
(地)様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/11KB]
(地)様式6_誓約書 [Excelファイル/597KB]
(地)様式7_介護支援専門員一覧 [Excelファイル/11KB]
地域密着型サービス_添付書類一覧 [Excelファイル/15KB]

提出窓口 : 内子町役場 保健福祉課 介護保険係