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地域密着型サービス事業及び居宅介護支援事業の事業者の指定等に関する各種様式

更新日:2022年4月1日更新 ページID:0129541 印刷ページ表示

地域密着型サービス事業及び居宅介護支援事業の事業者の指定申請

介護保険の規定による地域密着型サービス事業者及び居宅介護支援事業者となるためには、内子町長の指定が必要ですので、以下のとおり手続きを行ってください。

※必要書類の添付漏れがないか確認のうえ、チェックリストとあわせて提出してください。

 

指定地域密着型サービス事業所等 第1号様式及び付表

第1号様式 指定地域密着型(介護予防)サービス事業所 [Excelファイル/31KB]

付表1 夜間対応型訪問介護事業所 [Excelファイル/35KB]

付表2-1 認知症対応型通所介護(単独型・併設型) [Excelファイル/38KB]

付表2-2 認知症対応型通所介護(共用型) [Excelファイル/39KB]

付表3 小規模多機能型居宅介護事業所 [Excelファイル/49KB]

付表4 認知症対応型共同生活介護事業所 [Excelファイル/42KB]

付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 [Excelファイル/39KB]

付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所 [Excelファイル/48KB]

付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 [Excelファイル/34KB]

付表8 複合型サービス事業所 [Excelファイル/51KB]

付表9 地域密着型通所介護 [Excelファイル/31KB]

付表10 居宅介護支援事業所 [Excelファイル/37KB]

 

指定地域密着型サービス事業所等 第2~5号様式

第2号様式 変更届出書 [Excelファイル/23KB]

第2号の2様式 再開届出書 [Excelファイル/22KB]

第3号様式 廃止・休止届出書 [Excelファイル/24KB]

第4号様式 指定辞退届出書 [Excelファイル/23KB]

第5号様式 指定更新申請書 [Excelファイル/27KB]

 

指定地域密着型サービス事業所等 添付書類一覧及び参考様式

(参考)添付書類一覧(指定申請時)(地密・居宅介護支援) [Excelファイル/15KB]

(参考)変更届への標準添付書類一覧(地密・居宅介護支援) [Excelファイル/25KB]

(参考)「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」(地密・居宅介護支援) [Excelファイル/16KB]

参考様式1-1 勤務表 夜間対応型訪問介護 [Excelファイル/179KB]

参考様式1-2 勤務表 認知症対応型通所介護 [Excelファイル/306KB]

参考様式1-3 勤務表 小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル/220KB]

参考様式1-4 勤務表 認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル/220KB]

参考様式1-5 勤務表 地域密着型特定施設入居者生活介護 [Excelファイル/198KB]

参考様式1-6 勤務表 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル/322KB]

参考様式1-7 勤務表 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル/191KB]

参考様式1-8 勤務表 看護小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル/220KB]

参考様式1-9 勤務表 地域密着型通所介護 [Excelファイル/306KB]

参考様式1-10 勤務表 療養通所介護 [Excelファイル/291KB]

参考様式1-11 勤務表 居宅介護支援 [Excelファイル/104KB]

参考様式1-12 勤務表 汎用 [Excelファイル/137KB]

参考様式2 管理者経歴書 [Excelファイル/17KB]

参考様式3 平面図 [Excelファイル/12KB]

参考様式4 設備等一覧表 [Excelファイル/13KB]

参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/11KB]

参考様式6 誓約書 [Excelファイル/22KB]

参考様式7 介護支援専門員一覧 [Excelファイル/11KB]

 

提出先:保健福祉課 介護保険係