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地域密着型サービス事業及び居宅介護支援事業の事業者の指定等に関する各種様式
地域密着型サービス事業及び居宅介護支援事業の事業者の指定申請
介護保険の規定による地域密着型サービス事業者及び居宅介護支援事業者となるためには、内子町長の指定が必要ですので、以下のとおり手続きを行ってください。
※必要書類の添付漏れがないか確認のうえ、チェックリストとあわせて提出してください。
①地域密着_付表第二号（一）チェックリスト 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 [Excelファイル／24KB]
②地域密着_付表第二号（二）チェックリスト 夜間対応型訪問介護事業所 [Excelファイル／24KB]
③地域密着_付表第二号（三）チェックリスト 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所 [Excelファイル／22KB]
④地域密着_付表第二号（四）チェックリスト 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所（単独型・併設型） [Excelファイル／25KB]
⑤地域密着_付表第二号（五）チェックリスト 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所（共用型） [Excelファイル／25KB]
⑥地域密着_付表第二号（六）チェックリスト 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所 [Excelファイル／30KB]
⑦地域密着_付表第二号（七）チェックリスト 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所 [Excelファイル／30KB]
⑧地域密着_付表第二号（八）チェックリスト 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 [Excelファイル／27KB]
⑨地域密着_付表第二号（九）チェックリスト 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル／32KB]
⑩地域密着_付表第二号（十）チェックリスト 複合型サービス事業所 [Excelファイル／29KB]
⑪地域密着_付表第二号（十一）チェックリスト 指定居宅介護支援事業所 [Excelファイル／28KB]
⑫地域密着_付表第二号（十二）チェックリスト 指定介護予防支援事業所 [Excelファイル／27KB]
申請書・届出書（厚生労働大臣が定める様式）
別紙様式第二号（一） 指定申請書 [Excelファイル／263KB]
別紙様式第二号（二） 指定更新申請書 [Excelファイル／263KB]
別紙様式第二号（三） 廃止・休止届出書 [Excelファイル／24KB]
別紙様式第二号（四） 変更届出書 [Excelファイル／256KB]
別紙様式第二号（五） 再開届出書 [Excelファイル／21KB]
※事業の再開に係る届出にあっては、従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
（以下、添付書類の勤務表）を添付してください。
別紙様式第二号（六） 指定辞退届出書 [Excelファイル／22KB]
別紙様式第二号（七） 指定介護予防支援委託（変更）の届出書 [Excelファイル／34KB]
添付書類（標準様式）
2-3_標準様式1_01_勤務表 夜間対応型訪問介護 [Excelファイル／178KB]
2-3_標準様式1_02_勤務表 認知症対応型通所介護 [Excelファイル／304KB]
2-3_標準様式1_03_勤務表 小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル／219KB]
2-3_標準様式1_04_勤務表 認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル／218KB]
2-3_標準様式1_05_勤務表 地域密着型特定施設入居者生活介護 [Excelファイル／197KB]
2-3_標準様式1_06_勤務表 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル／321KB]
2-3_標準様式1_07_勤務表 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル／190KB]
2-3_標準様式1_08_勤務表 看護小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル／220KB]
2-3_標準様式1_09_勤務表 地域密着型通所介護 [Excelファイル／306KB]
2-3_標準様式1_10_勤務表 療養通所介護 [Excelファイル／291KB]
2-3_標準様式1_11_勤務表 居宅介護支援 [Excelファイル／103KB]
2-3_標準様式1_12_勤務表 汎用 [Excelファイル／135KB]
2-3_標準様式2_管理者経歴書 [Excelファイル／17KB]
2-3_標準様式3_平面図 [Excelファイル／13KB]
2-3_標準様式4_設備等一覧表 [Excelファイル／14KB]
2-3_標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／12KB]
2-3_標準様式6_誓約書 [Excelファイル／25KB]
2-3_標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [Excelファイル／11KB]
