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介護保険各種申請書関係

印刷用ページを表示する 掲載日:2018年2月1日更新

1 新規・更新・区分変更などの認定申請を行う申請書です。

介護保険要介護・要支援認定申請書(新規・更新) [PDFファイル/125KB]

介護保険要介護・要支援認定区分変更申請書 [PDFファイル/114KB]

内子町訪問調査連絡票 [PDFファイル/106KB]

申請時簡易調査 [PDFファイル/67KB]

2 認定申請中(新規・更新・区分変更)に申請を取りやめる依頼書です。

介護保険要介護・要支援認定等申請取下依頼書 [PDFファイル/69KB]

3 介護認定を受けている方がケアプラン作成依頼を行った際に行う届出書です。

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/75KB]

4 介護認定を受けている方の認定情報をケアプラン作成事業所へ情報を開示する依頼書です。

要介護認定資料提供依頼書 [PDFファイル/82KB]

5 被保険者証などを紛失または破損した場合、再交付をする申請書です。

介護保険被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル/65KB]

6 ショートステイや施設入所の際、条件を満たせば食費と居住費等の軽減が受けられる申請書です。

介護保険負担限度額認定の申請について [PDFファイル/215KB]

介護保険負担限度額認定申請書(有効期間:申請月の1日~7月31日) [PDFファイル/205KB]

7 被保険者の住所地以外に介護保険関係書類を送付する登録を行う届出書です。

介護保険関係書類の送付先(登録・変更)届出書 [PDFファイル/73KB]

介護保険関係書類の送付先(登録・変更)届出書 施設入居者用 [PDFファイル/78KB]

8 介護保険事業所が過誤を行うための依頼書です。

介護給付費過誤依頼書 [Excelファイル/18KB]

介護給付費過誤依頼書(記入例) [PDFファイル/126KB]

9 高額介護合算療養費(高額療養介護合算(予防)サービス費)の支給を行う申請書です。

介護保険自己負担額証明書交付申請書(高額介護合算療養費) [PDFファイル/228KB]

介護保険自己負担額証明書交付申請書記入例(高額介護合算療養費) [PDFファイル/265KB]

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